U periodu od 18. i 19. veka ,usled zauzimanja humanijeg stava prema obolelima, otvaraju se azili za duševne bolesnike, što podstiče proučavanje kliničkih slika pojedinih bolesti i njihovih etiologija. Baillarger i Falret dali su prve jasnije koncepcije o psihotičnim depresijama, opisujući pojavu faza depresije i manije kod istih bolesnika. Baillarger je 1854. godine spomenuo naziv " ludilo sa dvostrukom formom " , a samo deset dana nakon toga Falret uvodi naziv " cirkularno ludilo " , ili " ludilo sa cirkularnim tokom ".Njihov savremenik Morel autor je termina " nasledno ludilo " , čime ističe postojanje hereditarnih faktora u genezi bolesti, iznoseći mišljenje da je kod nje primaran poremećaj afekta. U drugoj polovini 19. veka istraživanja nemačkih psihijatara ukazuju na razlike između afektivnih i drugih psihoza, zapažajući da se ove prve završavaju spontano, dok se kod bolesti sa poremećajem kognitivnih funkcija primećuje težnja ka hronicitetu i demenciji.
Kalbaum 1882. godine , potvrdivši povezanost između maničnih i depresivnih epizoda, blažim oblicima ovog oboljenja daje ime Cyclothymia , a težima Vesania typica circularis. Istovremeno,Heker ukazuje na to da ovaj duševni poremećaj ima povoljan ishod i ne vodi demenciji.
Zapažen doprinos klasifikaciji psihoza dao je Krepelin 1882. godine.Osim duševnih bolesnika kod kojih se poremećaj razvio usled nekog somatskog oboljenja (psihoorganski sindromi ), on je izdvojio još dve grupe bolesnika čijem oboljenju je prepisao endogeni karakter i čija etiologija još uvek nije bila razjašnjena i poznata: 1. pacijente sa početkom bolesti tokom puberteta ili odmah nakon njega sa tokom bez remisija i ishodom u ranoj demenciji (dementia praecox), i 2. pacijente obolele od psihoze čijom kliničkom slikom dominira poremećaj afekta u vidu depresije ili manije sa remitirajućim tokom bolesti i bez demencije, a koju je nazvao "manijako - depresivnim ludilom". Kasnijim radom on sužava granice Dementia-e praecox, izdvajanjem zasebnih duševnih oboljenja iz te grupe, a granice manijako - depresivne psihoze proširuje pripisujući joj sve slučajeve kod kojih se u bolesnika zapažalo abnormalno raspoloženje, bez obzira na to da li je tok depresije ili manije hroničan ili se odvija u epizodama. 1911. godine Blojler povlači jasniju granicu između manijako - depresivne psihoze i drugih psihoza. Krečmer je uočio vezu između pikničkog tipa telesne građe, ciklotimne ličnosti i ovog oboljenja.
Što se tiče doprinosa mlade psihoanalitičke škole u utvrđivanju psihodinamike ovog oboljenja, treba istaći nekoliko imena.A. Mejer 1902. definiše melanholiju kao izraženu depresiju koja nastaje bez nekog vidljivog razloga, ukazujući na izraženo samopotcenjivanje kod depresivnih bolesnika, i na psihomotornu retardaciju koja se javlja u ovim slučajevima. 1911. Abraham uočava postojanje ambivalentnih osećanja kod depresivnih bolesnika a koja su ispoljena u većoj meri nego kod neuroza. 1916. u svom radu ističe naglašenost oralnog erotizma i postojanje poremećaja u ishrani kao karakteristične za depresiju, dok 1924. opisuje "arhaičnu depresiju ranog detinjstva" koju smatra osnovom za kasnija depresivna reagovanja tokom života. U mongrafiji "Žalost i melanholija", Frojd daje kriterijume razgraničenja između depresije i normalne tuge, spominjući takođe ambivalentna osećanja prema bliskom objektu (osobi) koja vode konfliktu između subjektovog "Ja" i " objekta ". Kada se objekat izgubi,subjekat ga introjektuje u želji da ga sačuva u sebi, što dovodi do sukoba između ega i superega i pojave samooptuživanja, čega kod normalne žalosti nema. S. Rado 1928. iznosi teoriju da se samooptuživanje javlja kao nesvesni pokušaj da se umiri strogi superego.Alternacije maničnih i depresivnih faza Rado je pokušao da objasni postojanjem jednog zaštitničkog i jednog kažnjavajućeg superega,kao i zasnivanjem ove pojave na biološkom ciklusu smenjivanja sitosti i gladi koje je praćeno pozitivnim ili negativnim osećanjima. 1928. Lang izdvaja grupu tzv. " reaktivnih depresija " koje nastaju nakon nekog stresa , traume.Gilespi 1928. opisuje tri grupe depresija: 1. reaktivnu depresiju 2. autonomnu depresiju (onu koja ne zavisi od spoljašnjih uticaja ), i 3. involutivnu depresiju.
Poslednjih godina ističe se potreba da se primarna afektivna oboljenja dele na bipolarne i unipolarne oblike. U početku, termin "bipolaran" primenjivan je samo u slučajevima kod kojih su se javljale i depresivne i manične faze, a termin "unipolaran" za one koji su imali samo depresivne ili samo manične faze.Međutim, danas se insistira na tome da se termin bipolarnosti koristi i za bolesnike koji su imali maniju bez obzira na to da li joj je prethodila depresivna epizoda.
EPIDEMIOLOGIJA
Rasprostranjenost depresije u svim sredinama je veoma velika i predstavlja pojavu od ogromnog socijalnog i medicinskog značaja, kako zbog svoje raširenosti, tako i zbog izrazitih subjektivnih patnji, poremećaja ponašanja, onesposobljenja za obavljanje društvenih funkcija i suicidalnih ideja koje se javljaju kod bolesnika. Introvertovanost i usamljenost današnjeg čoveka prouzrokovana savremenim uslovima življenja, uz zahtev za sve većim potiskivanjem svojih doživljaja, stvaraju podlogu za depresivno reagovanje. Poznato je da približno 50% onih koji izvrše ili pokušaju samoubistvo, boluju od depresije.
Istraživanjem velikih grupa bolesnika sa određenih područja, došlo se do podatka da najmanje 5% muškaraca i 9% žena mogu očekivati nastanak primarnog afektivnog oboljenja tokom života. Primećeno je da su osobe ženskog pola zastupljenije kada je reč o manično - depresivnoj psihozi, i to u srazmeri od 10:7, šta više, po nekim tvrdnjama taj odnos je 10:5. Pri ispitivanju opšte populacije nalazi se da je kod 6.7% muškaraca primarna smetnja u životu, a kod 8.5% sekundarna, dok je kod 12.9% žena ona primarna, a kod 5.7% sekundarna. Proučavanja u duševnim bolnicama ukazala su na to da je depresija kod 26.5% muških pacijenata primaran, a kod 7% sekundaran simptom, dok je kod ženskih u 24.7% slučajeva primaran, a kod 12.5% sekundaran.
Nasuprot otkriću Farisa i Danhema da se shizofrenija češće javlja među pripadnicima nižih gradskih slojeva, manično - depresivna psihoza se, po zapažanjima stručnjaka, javlja sa većom frekvencijom kod viših socijalnih staleža.
Do nedavno su autori etnopsihijatrijskih istraživanja bili saglasni u tome da se manično - depresivna psihoza ređe sreće među žiteljima arhajskih nego među žiteljima nearhajskih zajednica. Međutim, sve češće se iznosi mišljenje da se ova bolest ravnomerno distibuira, s tim da se kod članova nekih plemena (npr. afričkih) pojavljuje pod nešto promenjenom kliničkom slikom.
Iton i Vejl su ispitivali raširenost duševnih oboljenja kod Haterita, pripadnika anabaptističke sekte u severozapadnim delovima Kanade i SAD. U pitanju je zajednica sa visokim stepenom unutrašnje integrisanosti i patrijarhalnim uređenjem zasnovana na tradiciji. Utvrđeno je da među 8542 žitelja ove sekte postoji velikih broj obolelih od depresivno - manične psihoze, čiji je brojni odnos sa obolelima od shizofrenije bio 4:1.
ETIOLOGIJA
Ne može se pouzdano reći kakve situacije i zbivanja utiču na pojavu manično - depresivne psihoze, a još teže je odrediti način na koji se etiološki činioci povezuju da bi pod određenjim uslovima razvili oboljenje. Iako se o etiologiji ovog oboljenja zna dosta, ne raspolaže se jasnim i empirijskim dokazima o tome zašto, kada i pod kojim uslovima neke biohemijske promene ili neki konstitucionalni tip podstiču pojavu simptoma, kao što nam je nepoznato i to na koji način jedan ili više činilaca dovode do pojave oboljenja.
Nije utvrđena nikakva integrativna etiološka teorija manično - depresivne psihoze tako da se pri osvrtu na činioce za koje se smatra da imaju etiološki karakter treba opredeliti za tumačenja iz tri osnovne grupe:
biološke, psihološke i sociokulturne koncepcije.
Jedan od faktora koji uslovljavaju pojavu manično - depresivne psihoze je proizvodnja pogrešnih neurotransmitera.
Kateholamini (neurotransmiteri) koji se oslobađaju na završetku neurona u sinaptički prostor iz kojeg aktiviraju receptore drugog neurona, delom bivaju ponovo preuzeti u vezikule na krajevima neurona, a delom se razgrađuju pod dejstvom enzima monoaminooksigaze. Antidepresivni medikamenti predstavljaju inhibitore ovog enzima i povećavaju koncentraciju kateholamina. Triciklički antidepresivi smanjuju ili sprečavaju ponovno preuzimanje katehamina u vezikule, a smatra se i da jednim delom povećavaju osetljivost neuronskih receptora na neurotransmitere. Litijumove soli koje imaju antimanični efekat pospešuju ponovno preuzimanje kateholamina u vezikule i time smanjuju njihovu koncentraciju u sinaptičkom prostoru. Očigledna je veza između poremećaja afekta i nepravilne distribucije neurotransmitera.
Što se genetskih činilaca tiče, pouzdano je utvrđen njihov značaj u nastanku manične depresije, što se vidi na sledećoj tabeli :
Prema Kalmanu i Sleteru, jednojajčani blizanci bolovali su od manično - depresivne psihoze u 100% slučajeva. Po drugim autorima taj procenat iznosi 97% ili 86%, a kod dvojajčanih 24% - 26%. Rizik od oboljevanja povećava se u zavisnosti od stepena srodstva. Ako su oba roditelja obolela, rizik za decu se penje i do 40%. Utvrđeno je takođe da je rizik od obolevanja veći ukoliko se bolest kod srodnika javila u mlađem uzrastu.
Na osnovu određenih istraživanja u vezi sa hereditetom bolesti, došlo se do otkrića da se bolest genetski ne prenosi sa obolelog oca na sina. Pošto očev X hromozom primaju samo kćerke, i uzimajući u obzir činjenicu da veći broj obolelih čine žene, izvedena je hipoteza da nasleđivanje manično - depresivne psihoze ima veze sa X hromozomom. U prilog toj teoriji idu i istraživanja koja su obuhvatila dve porodice sa slučajevima manične depresije i slepila za boje: naime, pokazalo se da su svi članovi tih porodica, koji su bolovali od manične depresije istovremeno pokazivali slepilo za boje, što je uslovljeno genom na X hromozomu, ili su bili prenosioci tog gena kada su u pitanju bile žene. Nasuprot tome, postoje i istraživanja koja pokazuju da se oboljenje može prenositi sa oca na sina, što ukazuje na to da broj manično - depresivnih bolesnika sa X nasleđem ne može biti velik. Način genetskog prenošenja ovog psihičkog poremećaja nije sasvim jasan. Smatra se da je prenosilac autozomni gen sa nekompletnom penetrantnošću. Postoje mišljenja da se manično - depresivna psihoza prenosi poligenski, odnosno heterogenski.
Krečmer (1921.) utvrđuje da preko 60% obolelih od manično - depresivne psihoze poseduje pikničnu telesnu konstituciju.
Svaka depresivna reakcija, po psihoanalitičkom učenju, izazvana je realnim i mnogo češće imaginarnim gubitkom objekta od kog se subjekat oseća zavisnim. Po gubitku objekta, nesvaesna ambivalentna osećanja koje je subjekt gajio prema objektu sada se okreću ka subjektu, u kojem se javlja bes prema osobi koja ga je ostavila, a istovremeno i osećanje krivice zbog realnih ili imaginarnih osećanja prema objektu. Introjekcija objekta od strane subjekta rezultat je želje da se objekat sačuva u samom sebi, ali to za posledicu ima razaranje subjektovog Ega, i poistovećivanje sa izgubljenom osobom. Sadomasohistički stav koji je karakterističan za depresiju, kao i osećaj gubitka vlastitog Ja, proizilaze iz ambivalencije prema izgubljenom (introjektovanom) objektu, i tako, prema Frojdu, prouzrokuje ideje samooptuživanja i osećanja sopstvene ništavnosti.
Depresivni bolesnik od svoje bolesti ima sekundarne dobiti, njegovo stanje je potvrda i dokaz zasluženog samokažnjavanja, a istovremeno i apel za pomoć i odraz neizmerne želje za zadovoljenjem narcističkih nagona. Međutim, izlazak u susret tim pozivima često pogoršava stanje bolesnika koji svoje pozive za pomoć, ljubav, razumevanje i zaštitu koristi za produbljivanje depresije koja mu služi kao odbrana. Bolesnik zahvaljujući svom stanju izbegava društvenme i porodične obaveze i sukobe koje ne bi mogao podneti, a istovremeno i kažnjava i osobe iz svoje okoline prema kojima gaji ambivalentna osećanja, uskraćujući im ljubav i nežnost. Impotencija odnosno frigidnost kao jedan od simptoma depresije pored uslovljenosti opštim padom nagonskih stremljenja, služi kao način da se oslabljeni Ego zaštiti od eventualnih novih konflikata. Sve te sekundarne dobiti su nesvesne i pacijent ih svesno negira.
Što se manije tiče, pored već izložene teorije sitosti i gladi u ranom detinjstvu kao i hipotezi o postojanju jednog, zaštitičnog Super - ega (manija) i jednog kažnjavajućeg Super - ega (depresija), ona se tumači kao način poricanja ili nepriznavanja depresije kao primarnijeg afekta.
2. klinička slika može varirati od kulture do kulture;
3. zapaženo je da karakteristike depresivnih stanja mogu da se menjaju kod istih kultura pod različitim uslovima.
Recimo, subsaharski deo Afrike spada u područja u kojima se depresija retko sreće, dok je učestalost afektivnih psihoza kod Haterita, Anabaptista i Jevreja dosta visoka. Kol za urbani deo populacije Njujorka navodi postojanje depresivnih simptoma kod 20% građana, dok je Lejgton utvrdio da je u Novoj Škotskoj frekvencija depresivnih stanja tri puta manja. Što se tiče kliničkih karakteristika depresije, najveće razlike, pored razilke u frekvenciji i intenzitetu odnose se na osećanje krivice i samoubilačke ideje. Osećanje krivice je izrazito naglašeno kod Evropskih depresivnih bolesnika sa indicijama da je ovaj simptom prevalentan jevrejsko - hrišćanskim kulturama. On se, kako ukazuju stručnjaci, u novije vreme javlja i među Japanskim depresivnim pacijentima. Aktuelna su istraživanja odnosa depresije i socijalnih klasa, u kojima postoji saglasnost da depresije u različitim socijalnim klasama mogu pokazivati različite simptome. Već je napomenuto da je primećeno da pripadnici viših socijalnih staleža snose veći rizik za oboljevanje od manično - depresivne psihoze.
U ispitivanju sociokulturnih činioca u genezi ovog oboljenja primećeno je da se depresija javlja češće u sredinama čije pripadnike odlikuje izraženo osećanje odgovornosti, dužnosti, krivice i straha. Usled nemogućnosti projektovanja krivice i odgovornosti na druge, pojedinac pod pritiskom osećanja obaveze i savesti, češće ispoljava depresivno raspoloženje. Ranije spomenut primer sekte Haterita, zatvorene zajednice čiji pripadnici imaju razvijeno osećanje dužnosti a u kojoj je broj obolelih od manično - depresivne psihoze proporcionalno velik, govori upravo u prilog ovoj teoriji. Agresivnost i neprijateljska osećanja bivaju usmereni ka sebi a ne ka okolini.
2. Veseo, sklon humoru, veseo, plahovit
3. Tih, miran, blag, setan
Osobine pod 1. su opšte karakteristike cikloida, dok one pod 2. i 3. spadaju u one crte ličnosti koje preciznije određuju karakter osobe, veću sklonost ka ispoljavanju slike hipomanične ili melanholične ličnosti, s tim da cikloidi nisu ni isključivo hipomanici ni isključivo melanholici, nego se ti polovi njihovog karaktera međusobno preklapaju tako da daju mešovitu sliku.Taj odnos suprotnih raspoloženja Krečmer je nazvao " proporcijom raspoloženja ". Karakter cikloida zavisi od toga kojem polu svoje ličnosti više naginju.
Hipomanici se odlikuju ubrzanim psihičkim tempom, bogatstvom ideja, druželjubivošću, sklonošću ka životnim radostima, plahovitošću, spontanošću, dok su karakteristike melanholičnih cikloida usporen psihički tempo, savesnost, sklonost ka religioznim temama, razumevanje,istrajnost i druge.Što se zajedničkih osobina cikloida tiče, to su radinost, adaptabilnost, iskrenost, preduzimljivost.Nisu izrazito sistematični i strogo dosledni.Poseduju prijatnu narav.
Arieti je izneo zapažanje da osobe orijentisane više ka sebi nego ka spoljnjem svetu pokazuju sklonosti ka razvijanju manično - depresivne psihoze. Njihova motivacija potiče iznutra, budući da je uspostavljena u ranom detinjstvu.Po Rajsmanu , to su rigidne ličnosti sa tačno određenim ciljevima u životu.
Kod psihoza iz kruga manično - depresivnih psihoza postoje sledeće sheme toka bolesti:
Bez obzira na tok oboljenja, svaki manično - depresivni bolesnik tokom života doživi više psihotičnih epizoda. Dijagnozu manično - depresivne psihoze je potrebno revidirati u slučaju da je postojala samo jedna faza. Prosečno trajanje jedne faze je do šest meseci ( epizode teške depresije u proseku traju šest meseci ), nekada se može odužiti do dvanaest, a samo izuzetno jedna faza može trajati više godina.
Slobodni interval je obično duži kod bipolarne nego kod unipolarne forme oboljenja, a kod unipolarne manične forme primećena je tendencija njegovog skraćivanja tokom života pacijenta. Javljanje druge psihotične epizode u vremenu do šest meseci od prve ukazuje na to da bolest teži ka hronicitetu.
Sve češće (verovatno pod uticajem psihofarmaka) dolazi do remećenja spontanog ritma bolesti što rezultira skraćivanjem psihotičnih epizoda, ali i iščezavanjem slobodnog intervala koji je sada zamenjen ublaženim depresivnim ili hipomaničnim raspoloženjem, nakon kojih nastaju nepredviđena pogoršanja i pojava ove ili one epizode.Ponekad se dešava da terapeut pomoću medikamenata prebaci bolesnika iz jedne epizode u drugu, tako da bolest teče praktično bez prestanka.
2. Hipertimičnost - intenzitet emocija je pojačan
3. Hiperaktivnost - naglašeno pojačanje motornih aktivnosti u svim njenim oblicima
4. Vegetativna i životna hiperhormičnost - pojačanost i ubrzanost svih vitalnih dinamizama
Bolest može početi naglo, bez prodroma, nakon neke psihičke traume ili u toku nje, a i posle kratkotrajne faze blagog depresivnog raspoloženja. Kada je početak postepen, maniju najavljuje izmenjeno, praskavo ponašanje bolesnika, prebučno i preoštro reagovanje na stvari koje ga se ne tiču neposredno, zatim, tu je i povišena seksualna aktivnost, ekstravagantan način odevanja, uporna nesanica.Osnovni poremećaj kod manije je patološki povišen afekt. Pacijent je u euforičnom raspoloženju, koje podrazumeva opšti životni optimizam, stanje apsolutnog zadovoljstva. Nekritičan je u odnosu na sebe i svoje ponašanje i ništa ne može uticati na njega da izgubi svoje preterano dobro raspoloženje.
Manija može imati naivno - infantilan, prijatno - zabavan i prgavo - razdražljivi ton koji ume biti veoma neprijatan za okolinu. Takav bolesnik poseduje povišenu samosvest, u svemu može naći razloga da poveruje kako mu je povređena sujeta, sklon je da osobi sa kojom razgovara saspe u lice gomilu uvreda iskazujući time nezadovoljstvo ponašanjem svog sagovornika koji " nije sposoban da pojmi koga ima pred sobom i samim tim mu ne iskazuje zasluženo poštovanje ",čineći to aroganto i sa visine.
Usled tako povišenog afekta, bolesnik vrlo rado voli da peva i to čini bez mere, satima, do promuklosti, prekidajući pesmu s vremena na vreme kako bi ubacio kakav lascivan komentar ili dosetku. Zbog povišenih vitalnih dinamizama, kod njega se zapaža verbalna i motorna hiperaktivnost, višenoćna nesanica, preterana agilnost. Manični bolesnik bukvalno nije u stanju da se skrasi na jednom mestu, mimika mu je vrlo živa, oči sjajne, često se primećuju manirizmi. Manični pacijent unosi u sebe velike količine hrane i tečnosti,ako uopšte stigne da uradi od podsticaja koji ga vuku na sve strane, međutim, to očigledno ne može biti izvor energije kojom raspolaže u naizgled neiscrpnim količinama.U maničnom stanju se redovno primećuje povišena seksualna aktivnost, oboleli naginnju ka lascivnosti i vulgarnosti, ponekad i na javnim mestima pribegavaju zadovoljenju svog razularenog libida, pa ne prezaju ni od seksualnih delikata. Skloni su rasipanju novca na sve i svašta, sve do poslednje pare, prezadužuju se. Svoju hiperaktivnost i prisilnu potrebu za kretanjem nadopunjavaju putovanjem iz mesta u mesto, birajući pri tom što brža i skuplja prevozna sredstva.
Način odevanja maničnog bolesnika u skladu je sa njegovim raspoloženjem. Odevaju se upadljivo, ekstravagantno, koriste jarke, drečave boje složene bez mere i ukusa, žene se preterano šminkaju preferirajući žarke tonove crvene boje.Muškarci se skidaju do pojasa, tetoviraju mastilom, prerušavaju u Indijance ( stavljajući pero u kosu ). Ne zaustavljaju se samo na tome: preuređuju i svoju okolinu dekorišući sobu slikama koje reflektuju njihov neobuzdan optimizam i vedrinu duha, ukrašavaju je kao za novogodišnju noć, podstiču druge pacijente, organizuju društvene igre na odeljenju itd.
Pažnja je hipervigilna, skače sa predmeta na predmet, sa detalja na detalj, zadržavajući se na jednoj stvari vrlo kratko, pa kako im je u tom smislu kontinuitet pažnje isprekidan, nisu sposobni da se u razgovoru zadrže na jednoj temi nego komentarišu sve što padne u domet njihove izoštrene percepcije, u glavi mi se neprekidno rađaju ideje i planovi, neke počinju ali ni jedan ne završavaju jer ne mogu da se usresrede samo na jednu aktivnost.
Misaoni tok je ubrzan do stepena bujice ili bega ideja ( fuga idearum ), rastrzan zbog spoljašnjih podsticaja koji neprekidno odvlače bolesnikovu pažnju. Govor je ubrzan, pacijent postaje logoroičan, njegove misli se mogu pratiti ali ni jednu ne završava do kraja.U nekim se slučajevima dešava da manični bolesnik jednostavno zaćuti jer mu je tok misli do te mere ubrzan da ne može da izgovori sve što mu pada na pamet. Asocijacije su veoma žive, pacijent često govori u dvosmislicama, izbacuje dosetke, voli da koristi igre reči, ton njegovog izlaganja je vickast, šaljiv, podrugljiv,veseo. Usled brzog prenošenja jedne asocijacije na drugu dolazi do pseudoinkoherencije, tj. prividne nepovezanosti u govoru i mišljenju.
Nema poremećaja u pamećenju, štaviše, ono kao da je osveženo pa se bolesnik često priseća ranije naučenih stvari. Pasivna pažnja je vrlo živa a percepcija izoštrena, tako da bolesnik zapaža svaki detalj iz svoje okoline, a aktivna pažnja je zbog ranije pomenute hipervigilnosti oslabljena, i nije je moguće fiksirati na više od nekoliko trenutaka. Stanje svesti i sposobnost orijentacije takođe nisu poremećeni.
Sumanute ideje koje produkuju manični bolesnici potiču od njihovog patološki povišenog afekta ( sintimne sumanute ideje ), one se pojavljuju i nestaju sa maničnim raspoloženjem. U pitanju su sumanute ideje veličine i značaja: bolesnik veruje da može sve što hoće, a hoće mnogo, da raspolaže velikim bogatstvom i uticajem u najvišim društvenim krugovima, od njegove inicijative zavisi sudbina sveta, on je najlepši, najjači itd. Obmane čula kao iluzije i pseudohalucinacije retko se sreću.
Zbog sklonosti ka neumerenom trošenju novca, javnim ekscesima, odavanju telesnim užitcima koje može da poprimi razmere delikta, arogantnog stava koji potiče od povišene samosvesti i sumanutih ideja veličine, bizarnih poduhvata, zanemarivanja svojih dužnosti, ovakvi bolesnici nisu podobni za život u društvu te je njihova hospitalizacija neophodna. Ne samo da druge treba čuvati od maničnog bolesnika nego i maničnog bolesnika treba čuvati od njega samog, ne jedino u tom smislu da mu zbog nekritičkog stava prema sopstvenim postupcima preti finansijska propast i sukod sa organima javnog reda, nego i telesno propadanje usled progresivnog gubitka težine zbog slabijeg uzimanja hrane zbog hiperaktivnosti od koje bolesnik me stiže da jede dovoljno, kao i zbog permanentno pojačane motorne aktivnosti i nesanice.
Osim hipomaničnog oblika kod kojeg je klinička slika slabije izražena i već opisane akutne manije, postoji takozvana furiozna ili delirantna manija, čije je slučajeve opisao Luter Bel 1849. zbog čega se ovaj oblik manične psihoze ponekad naziva Belovom manijom. Reč je o veoma agresivnom obliku manije u kojoj je psihotična slika izuzetno izražena. Nastaje u toku akutne manije ili bez nje, iznenada. Psihomotorni nemir je veoma intenzivan, bolesnik je stalno u pokretu, viče, psuje, razbacuje i lomi sve oko sebe, pokazuje svoje genitalije, maže se fekalijama, skida se go. Prisutne su iluzije, akustičke, optičke i cenestetičke halucinacije, senzorijum je poremećen usled stanja snažne ekscitiranosti psihosenzorijalnih centara,postoji dezorijentacija u prostoru, stanje svesti je izmenjeno. Usled poremećaja mišljenja koje postaje inkoherentno, često se javljaju paranoidne ideje. Bujica misli je jača, intenzitet logoreje takav da je uspostavljanje komunikacije nemogućno. Nesanica je potpuna, psihomotorni nemir takav da bolesnik uopšte ne jede. Kliničkom slikom dominira euforija. Nakon prestanka furiozne faze, pacijent se smiruje i duže spava, a za period u kojem je trajala bolest postoji amnezija.
Kada je u pitanju dijagnostikovanje ove psihoze, potrebno je ustanoviti i eventualnu diferencijalnu dijagnozu, s obzirom na činjenicu da se stanja slična maniji javljaju kod drugih duševnih bolesti i nekih psihoorganskih sindroma, kao što su: krvarenje oko treće i četvrte moždane komore, intoksikacije CNS- a hloroformom, amfetaminom, kortizonskim preparatima i drugim, tumori hipotalamusa, shizofrenija i progresivna paraliza, komocije i kontuzije mozga, autointoksikacije produktima oštećene jetre i bubrega, infekcije ( grip, encefalitis, papatači ), stanja uznemirenosti, katatona pomama kod shizofrenije itd.
Podatke daje sin koji dovodi oca na lečenje. "Opet ista stvar doktore, samo je sada neobuzdaniji. Od pre nekoliko dana primetili smo da sve manje spava, stalno je u nekom pokretu, večito nešto pretura po kući, presvlači se, kinđuri, oblači crno odelo, piše neka pisma, dovodi neke ljude u stan koje i ne poznaje, nudi im da im proda kuću u kojoj stanuje, iako ona nije naša, priča im da ima može nabaviti što god požele iz inostranstva, stvara neke ugovore, poklanja svoje stvari, ne jede, zadirkuje žene iz kuće, pevuši po ceo dan, razmeće se svojom snagom,svlači se do pojasa, pere se hladnom vodom, ne može da se skrasi na jednom mestu, slabo jede..."
Pri prijemu, bolesnik prepoznaje lekare, prilazi razdragano, intimno ih oslovljava rečima: " Gde si burazeru, ajde, pali kola pa da otperjamo u " Golf-Klub ".Ja ću da nađem dve mlađe gerle... Ne brini se, para imam, ženi da kažeš da imaš hitan slučaj... " Okreće se sinu i kaže mu: " Ajd’, ti sad možeš da kidaš... Matoroj kaži da se mnogo ne buni, a ti knjigu u šake i gledaj svoja posla...Ja imam ovde sa doktorom važan posao... Doktore, pronašao sam jugoslovenski H-3... jedna injekcija i kipi mladost... pogledaj me( skida kaput, zavrće rukav i pokazuje mišiće ). Ovo je snaga... Burazer će i za tebe da spremi eliksir... posle će ti trebati stalno hladni oblozi..." Veseo je, razdragan, u stalnom pokretu, promuklog glasa pokušava da peva odlomke iz "Koštane", lupa se u grudi vičući: " E Koštan, bre Koštan... ajd’ doktore, ostavi posao,sve ide u rok službe, pusti ove frajere, neka oni leče bolesnike, dosta si ti radio, idemo mi... Čekaj samo da vidim šta rade oni stari frajeri( misli na bolničare koje poznaje iz ranijih boravaka ). Napušta lekarsku sobu, odlazi na odeljenje, rukuje se sa bolničarima, bolničarke grli i svaku pita da li joj se dopada.
Prijem i izdržavanje na odeljenju prima mirno i odmah pristupa "reorganizaciji". Izdaje naloge bolesnicima, prilazi svakome, one koje su u stuporu drma rukama govoreći: " Koj’ si se k... ukipio, mrdni malo, šta ti je, da nisi izgubio na konjskoj kladionici? " Poskakuje, peva, pravi red,premešta bolesnike s kreveta na krevet, drži im govor o "muškoj snazi"... " Evo, ja sebe ne bih dao za vas dvadeset... ne oru se doline bez matore voline, je l’ tako, sestrice?
" Sutradan je u još većem pokretu, maksimalno logoroičan, ide bos podvrnutih nogavica iznad kolena, bez bluze. Istetovirao se mastilom po grudnom košu, maskirao se kao Indijanac, crta po zidu svoje sobe razne slike žena; organizovao je takmičenje sa bolesnicima koje se sastoji u tome da se kuglicom hleba pogodi dojka na nacrtanoj slici žene na zidu. Grli se s bolesnicima, peva, deli im svoje cigarete, hrani na silu one koji odbijaju da jedu, a sam uzima samo nekoliko zalogaja. Noću slabo spava, šeta hodnicima,ulazi iz jedne sobe u drugu sobu, pokriva bolesnike, neke podiže pošto "hrču" i "smetaju ostalima", druge budi da se ne bi umokrili, dežurnom bolničaru nudi " svoju ergelu konja ", drugom obećava svoju kćerku i naziva ga " zetom ".Brzo menja odluke, povlači obećanja i prenosi ih na druge.
Posle desetak dana boravka na odeljenju organizuje grupu bolesnika da " izvrše juriš na vratara i probiju branu " i da " otputuju na more ", piše potestna pisma šefu odeljenja, traži da mu se dopusti da ode u hotel "Metropol" na viski i daje reč da će se odmah vratiti; ucenjuje, preti, ako ne bude pušten, da će prokopati kanal ispod zida i da će onda izvesti sve bolesnike sa odeljenja.
Posle primene velikih doza ganglioplegika, sasvim se smiruje nakon četiri sedmice, i u dosta dobrom stanju otpušten je kući."
Za stanja psihomotorne agitacije takođe su pogodni: Randolectil, Haloperidol, Prazin, Heminervin i drugi, s tim da pomenuti medikamenti spadaju u grupu tzv. velikih, odnosno jakih trankilizatora.
Pored terapije psihofarmacima, primenjivao se i Klezijev metod lečenja dugim spavanjem. Taj metod uveden je 1922. godine i u početku se bazira na davanju somnifena.Paralelno s tim tretmanom, objavljuje se i ruski metod I. Pavlova kod kojeg se daju male doze barbiturata . Međutim,metoda lečenja snom više nije u upotrebi, tako da ovde neće biti izložena.
U okviru terapije preporučuje se i sledeće: iz neposredne bolesnikove okoline treba ukloniti sve prejake vizuelne i auditivne nadražaje, ishrana mora biti lakša, bez kafe, alkohola i ostalih stimulansa.Pacijenta treba što pre uključiti u neki odgovarajući bolnički program koji će mu omogućiti da udovolji svojoj potrebi za aktivnošću, kao i određivanje nekih fizičkih aktivnosti kako bi angažovao svoju motoriku.
Bolesnici se uglavnom žale na opštu slabost, malaksalost, nedostatak životne energije, teškoće u mišljenju, dekoncentrisanost, slabo pamćenje, nesposobnost za donošenje odluka i izvršavanje obaveza, stalnu unutrašnju napetost i neodređene unutrašnje prepreke koje moraju savladati da bi bilo šta uradili. Depresivni bolesnik ima utisak da je izgubio sva znanja i sposobnosti koje je imao.Takođe je prisutan i problem nesanice koji posebno ume da muči bolesnika, tako da oni neretko izjavljuju kako bi se osećali bolje samo da mogu bolje da spavaju. Karakteristične su nošne more i rano jutarnje buđenje nakon kojeg bolesnik ostaje iscrpljen. Zanimljivo je to da kod lakših formi depresije oboleli negira, nekad vrlo energično, postojenje depresivnog afekta.Anksioznost koja se uočava u većem broju slučajeva je slobodno-lebdeća, a u manjem broju slučajeva je kanalisana i manifestuje se kao fobija ili opsesivno-kompulsivna neuroza.
Kod depresije su česti fenomeni depersonalizacije i derealizacije:bolesnici tvrde da se sa njima i njihovom okolinom nešto dešava, da se stvari menjaju, sve im je nekako zamagljeno i nejasno što im otežava kontakt sa okolinom.Ova svoja doživljavanja ne mogu precizno verbalizovati niti prevazići i staviti pod kontrolu.Međutim, za razliku od shizofrenih bolesnika, kod depresivnih ne dolazi do dalje razrade ovih stanja i razvoja sumanutosti.Depresivni bolesnici su najčešće svesni da se promene odvijaju u njima, a ne u njihovoj okolini.
Dominantan simptom je nesposobnost da se doživi, pa čak i zamisli osećanje radosti, sreće, zadovoljstva ( anhedonia ). Bolesnici se žale da više ništa ne može da ih obraduje.Ovakvo stanje dosta često muči bolesnika pa ga mnogi ističu kao glavnu subjektivnu tegobu.
Kod blažih oblika depresije,deprersivna slika se često maskira nizom telesnih simptoma.Osim uobičajenih koji se sreću koji se sreću kod svih depresivnih stanja (insomnia, gubitak apetita, iscrpljenost, lako zamaranje, glavobolja, gubitak libida, impotencija, frigidnost, opstipacija, poremećaji menstrualnog ciklusa,itd. ), bolesnici su skloni raznim hipohondrijskim idejama, što ih čini preterano strašljivim i sumnjičavim prema svakoj novoj telesnoj senzaciji koju tada smatraju znakom bolesti. Stoga bolesnik svoje umišljene zdravstvene probleme vidi kao osnovni problem, a depresiju tek kao njegovu posledicu (maskirana depresija).
Teži oblici depresije mogu početi naglo ili postepeno.Depresivno raspoloženje tada postaje manifestno, iako i dalje postoji čitav niz različitih telesnih simptoma koji čine sastavni deo kliničke slike.Bolesnik ima pogureno držanje, namršteno čelo sa tzv. znakom omege, pognutu glavu, pogled fiksiran nadole.Nema apetita, javlja se foetor ex ore, bolesnik progresivno mršavi, znojenje i druge sekrecije su snižene.Seksualni nagon je ugašen, javlja se teška nesanica, noćne more i rano jutarnje buđenje.Za teže depresivne bolesnike karakteristično je da su im tegobe najizraženije u jutarnjim časovima , kada je i najveća opasnost od suicida usled bolesnikovog straha od patnji koje donosi sledeći dan, dok tokom dana dolazi do blagog poboljšanja.Kada depresija postane dublja i bolesnika obuzme osećanje bespomoćnosti i nadolaska neke neodređene i velike nesreće. Pokušaji ohrabrenja nemaju efekta.Javlja se strah, a kad on postane posebno intenzivan, može doći do pomućenja svesti i razvitka konfuznog stanja.
Osim kod agitovanih formi, prisutna je znatna psihomotorna retardacija.Pacijent govori tiho, sporo,monotono, kratkim, često jednosložnim odgovorima, potrebno ga je podsticati da progovori ili završi započeti odgovor.Kada je bolesnik u posebno lošem stanju, vidi se samo micanje usnama ali se govor ne čuje.Motorika je izrazito usporena, a u naročito teškim slučajevima retardacija ide čak do stupora.U takvom stanju nema praktično nikakve spontane motorne aktivnosti, primećuje se skoro potpuna nepokretnost,mutizam, odsustvo reakcije na spoljašnje draži.Bolesnik je intenzivno zaokupljen mislima o smrti i nalazi se u stanju nalik na san propraćenom halucinacijama,lice mu je bezizražajno ili odaje strah.Ovakve bolesnike potrebno je hraniti nazogastričnom sondom.Neki od njih uriniraju i defeciraju pod sobom. Ove veoma retke slučajeve depresivnog stupora Avgust Koh je 1915. nazvao benignim stuporom, odvajajući ga od malignog stupora koji se javlja kod katatonične shizofrenije.
U depresivnim stanjima mišljenje teži da projektuje i racionalizuje patološki izmenjen afekt, što dovodi do sumanutosti koja je pre odraz bolesnikovog raspoloženja nego prave sumanutosti koja postoji kod drugih psihoza.Ona je u skladu sa redukcijom Ega u depresiji, odnosno sa njegovom ekspanzijom u maniji.Sumanute ideje koje produkuju depresivni bolesnici vezane su za osećanje krivice, manje vrednosti, javlja se samooptuživanje i hipohondrija. Osim što su opsesesivnog karaktera pa bolesnik nije u stanju da ih se reši a uz to i izuzetno neprijatne za njega , one imaju sledeće odlike: 1. siromašne su sadržajem ali bogate nepodnošljivim emocijama koje ih prate; 2. monotone su, prisutno je stalno ponavljanje istih motiva, i 3. centrifugalnog su karaktera, odnosno, koncentrično se šire i sve više obuhvataju bolesnikovu okolinu.
Kod mnogih bolesnika sumanute ideje krivice skoncentrisane su oko događaja iz prošlosti, a kod nekih se odnose na sadašnjost. U pitanju mogu biti stvarne,ali i imaginarni propusti, kao i sasvim beznačajni događaji koji su začuđujuće afektivno šaržirani.Bolesnik preuveličava svoje greške, ponekad do bizarnosti: učinio je nešto čime je unesrećio svoju porodicu, zemlju, čitav svet, prouzrokovao je izbijanje drugog svetskog rata, ubio nečiju decu,itd. Usled stanja straha i iščekivanja neke neodređene nesreće, kao i zbog konstantnog samooptuživanja, depresivnom bolesniku se ponekad može učiniti kako i drugi ljudi o njemu govore kao o rđavom čoveku,u škripi vrata može čuti policijsku sirenu ili korake dželata koji dolazi da nad njim izvrši zasluženu kaznu.Bolesnik je često zaokupljen mislima o smrti i u suicidu vidi jedini izlaz. Neretko depresivni bolesnici postaju nepoverljivi i sumnjičavi , a zapaženo je i to da su skloni paranoidnim idejama, naročito kada u premorbidnoj ličnosti postoje hipersenzitivnost i osećanje inferiornosti.Međutim, ne lezi vraže, paranoidna sumanutost nije dominantan simptom kod depresivne psihoze.
Nihilističke sumanute ideje manifestuju se ubeđenošću bolesnika da je neki objekt koji realno postoji nestao ili je fizički uništen.Pacijent tvrdi da su mu deca mrtva iako su ona pored njega, da mu je sve što poseduje razoreno,opljačkano, da ne poseduje neki vitalni organ, npr. srce ili pluća (što takođe spada u bizarne hipohondrijske ideje).U posebno teškim slučajevima javlja se tzv. Kotardov sindrom ili " sindrom negacije " , koji predstavlja vrhunac svih nihilističklih sumanutih ideja: bolesnik je ubeđen da ne postoji ni svet oko njega ni on sam.
Jedan do mnogih strahova koji se javljaju kod depresivnih bolesnika ispoljava se u idejama osiromašenja: oboleli veruje da će on i njegova porodica osiromašiti do te mere da će pomreti od gladi.
U naročito teškim depresijama često se zapažaju hipohondrične sumanute ideje, koje se mogu odnositi na bilo koji deo tela i bilo koji organ, a najčešće se odnose na gastrointestinalni trakt.Postoji određena osnova za razvoj ovakve sumanutosti: peristaltika creva je usporena , prisutni su opstipacija i nadutost.Sumanute ideje se često vezuju i za kardiovaskularni sistem, bolesnik oseća izvesne neprijatne senzacije oko srca,pa na osnovu toga zaključuje da je ono teško obolelo. Usled teškoća u pamćenju, mišljenju i drugih psihičkih problema, hipohondrijske sumnje usmerene su i ka CNS-u, a zbog čestog uriniranja depresivnih te gubitka seksualnog nagona i impotencije, i na urogenitalni trakt.Usled pražnjenja anksioznosti kroz mišiće nastaju bolovi,pa to daje povoda za nova strahovanja.Depresivni bolesnik umišlja da je smrtno oboleo, da mu se raspadaju unutrašnji organi ili on ceo, šireći oko sebe zarazu od koje će poumirati članovi njegove porodice , okolina, svi ljudi na svetu, ubeđen je da mu se mozak pretvorio u vodu, javljaju se već pomenute nihilističke sumanute ideje , a u težim slučajevima, oboleli može verovati da je već mrtav.Karakteristično je da se hipohondrijske sumanute ideje razvijaju češće kod starijih bolesnika , što se objašnjava činjenicom da su starije osobe, bili da su depresivne ili ne, zabrinute za svoj žuvot i zdravlje, tako da bilo koja promena u njihovim telesnim funkcijama ,kao i psihičkim, daje osnova za razvijanje takvih ideja.One su sekundarne sumanute ideje koje nastaju na već postojećem patološki izmenjenom afektu, idejama krivice i manje vrednosti, i na nesposobnosti suočavanja sa aktuelnim problemima.
Halucinacije ne predstavljaju čest i izražen simptom depresije, a njihovo povremeno javljanje može da izazove sumnju da je u pitanju neka druga psihoza, pogotovo ako njihov sadržaj ne pretstavlja jasnu projekciju depresivnog afekta. Iluzije su česte. Orjentacija bolesnika obično očuvana i dobra, osim ako ga njegova depresija toliko okupira da dovede do poremećaja pažnje. Konfuzno stanje, dezorjentisanost i defekti u pamćenju mogu se sresti kod starijih pacijenata, ali se ovi simptomi ublažuju ili potpuno nestaju sa povlačenjem depresije.
U nekim slučajevima depresija može da se izrazi i u agitovanoj formi koju karakteriše psihomotorni nemir koji je izraz anksioznosti, neprekidne strepnje od nadolazeće opasnosti. Bolesnik ne može da se smiri na jednom mestu, krši ruke, zapomaže, preklinje da mu se pomogne i da mu se skrate muke. U takvom stanju koje za njega nepodnošljivo, postoji opasnost da bolesnik izvrši tzv. gnusno samoubistvo (klanje, paranje stomaka, ubadanje grudnog koša itd.).
Upadljiva je ambivalencija koju izražavaju depresivni bolesnici. Elem, oni su izrazito zavisne ličnosti, ali pored pozitivnog stava ispoljavaju i hostilnost prema osobama od kojih zavise. Depresivni bolesnik traži pomoć od lekara, ali je često i odbija, traži lekove a zatim iskazuje bojazan da će mu oni naškoditi i izazvati zavisnost, ili dolazi nakon nekoliko dana tvrdeći da mu se stanje pogoršalo od terapije. Sa jedne strane, zaokupljen je suicidalnim fantazijama, a sa druge strane pokazuje veoma intezivan strah od smrti i traži medicinsku pomoć. Ponekad se dešava da depresivni bolesnik nakon traženog pregleda koji, nasuprot njegovom ubeđenju ili bojazni, pokazuje da telesnog oboljenja nema, naprasno izvršava i samoubistvo.
Pri prijemu se jasno ocrtava brazda oko vrata od omče. Manifestno je izraženo depresivno raspoloženje, sa znakom omege na čelu, bolesnica uzdiše, povremeno zaplače ... Spontano govori: "Doktore oprostite mi i Vi, kriva sam, kriva ... Deca su mi propala ... Nemojte da mi prilazite blizu, pluća mi se raspadaju ... Jadna moja deca :) ... upropastila sam ih ... (okreće se mužu): idi i ti na pregled ... Jadna ja ... bila sam pokvarena ... nisam rekla mužu da mi je kum poslao cveće ... slagala sam ga i rekla da sam ga kupila na pijaci ... ništa drugo nisam uradila ... Ali, opet, bolest mi se sveti... Jadna moja deca ..." (govori tihim, plačnim glasom, sa presecima, čineći duge pauze)
Posle sprovedene terapije elektrošokom bolesnica se sasvim dobro osećala i nakon osamnaest dana puštena je kući."
Ponekad je teško razikovati primarna afektivna oboljenja od nekih organskih psihosindroma, jer u njihovim početnim fazama moram da izduvam nos može se javiti depresija i maskirati primarnije simptome kao što su poremećaji u pamćenju, inteligenciji i orjentaciji (arterioskleroza, senilna degeneracija CNS-a, progresivna paraliza, tumori čeonog režnja mozga itd). U mnogim slučajevima se tek nakon brižljivog somatskog i psihijatrijskog pregleda pouzdano može ustanoviti može ustanoviti postojanje depresije.
Treba uzeti u obzir i to da depresivni bolesnik može u isto vreme patiti i od arterioskleroze, tako da se u kliničkoj slici mogu javiti i simptomi ove bolesti. To može biti slučaj i sa nekim retkim oboljenjima čija klinička slika može ličiti na depresiju, npr. Pikova i Alchajmerova bolest, teška anemija i neka druga hronična oboljenja.Takođe je primećeno da se manični i depresivni simptomi mogu razviti prilikom terapije sulfonamidom,kao i prilikom trovanja skopolaminom.
U diferencijalnoj dijagnostici velike teškoće stvara sličnost između depresije i shizofrenije sa pseudodepresivnim afektom (shizoafektivne psihoze).Jedan od bitnih kriterijuma za razlikovanje ova dva psihička poremećaja jeste psihička deterioracija, tj. trajni poremećaj afekta i intelektualnih funkcija, koja se opaža kod shizofrenije,a kod manično-depresivne psihoze ne postoji.Manično-depresivni bolesnik u slobodnim intervalima pokazuje dobar odnos prema stvarnosti i odvaja je od svog subjektivnog doživljaja.Izražena agresija u obrascima ponašanja nikad se ne javlja kod manično-depresivne psihoze, izuzev ponekad kod manije, međutim, ukoliko se primeti da bolesnik sa depresivnom kliničkom slikom ispoljava neadekvatno ponašanje i grubo krši društvene norme, treba posumnjati na shizofreni proces.
Drugi bitni kriterijum za razlikovanje depresije od shizofrenije jeste odnos između afekta i ostalih simptoma. Ukoliko kod bolesnika postoji mešovita psihotična slika, odnosno nepodudarnost između afekta i ostalih simptoma, treba posumnjati na shizofreniju. U izrazito dubokom depresivnom raspoloženju mogu se javiti halucinacije, ali ako su one u neskladu sa dominantnim afektom,u pitanju je shizofreni proces.Sumanute ideje krivice i manje vrednosti postoje i kod shizofrenije, ali se posle izvesnog vremena menjaju ili povlače.Hipohondrične ideje nisu karakteristične samo za depresiju, tako da se ne mogu prihvatiti kao merodavne u diferencijalnoj dijagnostici.Paranoidne sumanute ideje češće se sreću kod starijih bolesnika, u čemu udela verovatno ima i arterioskleroza, i one nisu tipičan simptom depresije.Ukoliko one postoje, potrebno je utvrditi da li su u pitanju primarne sumanute ideje ili sekundarne, koje se razvijaju iz već postojećeg afekta. Paranoidne ideje kod shizofrenije su disocirane od afekta i često bizarne.
Psihoanaliza usmerava pažnju na razvojne konflikte za koje se smatra da su uzroci depresivnog reagovanja.Oblik depresije zavisi od dostignutog nivoa psihoseksualnog razvoja i analiza tog nivoa omogućava da se sagledaju odbrambeni mehanizmi koje Ego koristi čime se dobijaju smernice u vođenju psihoterapije.
Postoje dve faze u analitičkoj terapiji depresivnih bolesnika: u prvoj fazi je potrebno otkloniti akutne simptome u cilju jačanja Ega , ali ovaj korak u lečenju je rizičan i postoji opsnost od suicida. U drugoj fazi treba locirati rane konflikte i razrešiti defekte koji predstavljaju osnovu depresije.
Grupna psihoterapija i grupne socioterapijske metode odgovaraju depresivnom bolesniku i u njih se može uključiti čim dođe do izvesnog poboljšanja.Grupa pruža mogućnost da se kod bolesnika razvije osećanje prihvaćenosti i pripadanja zajednici, smanji osećaj usamljenosti, prepoznaju slični problemi kod drugih što dovodi do redukovanja anksioznosti i depresivnosti. Pacijentu se omogućava da verbalizuje svoja osećanja i da oduška svojim problemima.Pomoću grupnih oblika rada pacijent može suzbiti osećanje vlastite bezvrednosti i povratiti samopoštovanje i nadu u budućnost.
Triciklički antidepresivi inhibiraju mehanizam aminske pumpe i sprečavaju vraćanje neurotransmitera kroz presinaptičku membranu . Neki od njih imaju anksiolitičko i trankvilizantno dejstvo, a neki aktivirajuće i energizirajuće. U prve spadaju Saroten, Triptozil, Aponal, Sineqan, Surmontil i dr. a u druge Anafranil, Noveril, Eupramin, Trausabun. .Biciklički i tetraciklički antidepresivi imaju selektivno delovanje pri inhibiranju aminske pumpe sprečavajući samo povratak noradrenalina u neuron (maprotilin, viloksazin, mianserin ).Maprotilin ima pretežno anksiolitički i antidepresivni učinak, dok viloksazin deluje energizirajuće. InhibitoriMAO (monoaminooksidaze) sprečavaju delovanje enzima monoaminooksidaze što povećava koncentraciju neurontransmitera u mozgu, stimulišući CNS. U njih spadaju Niamid, Parnate, Marplan.Parnate deluje oslobađanjem noradrenalina iz depoa.MAO inhibitori mogu da pogoršaju anksioznost i agitaciju i prebace pacijenta iz depresivnog u hipomanično stanje. Letalna doza je veoma mala, 200-400 mg, pa se zbog ovih navedenih osobina, kao i nekih drugih, inhibitori MAO retko koriste, dok je u nekim zemljama njihova upotreba sasvim napuštena.Utvrđeno je da neuroleptici sa snažnim anksiolitičkim delovanjem,kao i anksiolitički sedativi imaju antidepresivno delovanje, tako da se koriste sami ili u kombinacji sa tricikličkim antidepresivima (Meleril, Truxal, Nozinan, Tacitit i dr.). Upotreba psihostimulansa, npr. amfetamina koji inhibira aminsku pumpu, danas se ne praktikuje zbog slabog i kratkotrajnog efekta, povećanja rizika od suicida i zloupotreba. Pokušava se njihovo korišćenje u kombinaciji sa tricikličkim antidepresivima.
Pored psihološkog pripremanja bolesnika za elektrokonvulzivnu terapiju, anksioznim bolesnicima se daju anksiolitici ( Valium, 5 mg jedan sat pre elektrošoka ). U cilju sprečavanja sekrecije pljuvačnih žlezda daje se 0,6-1 mg atropina intramuskularno nakon čega se čeka petnaest minuta.Elektrošok se daje na prazan stomak kako bi se sprečilo povraćanje i aspiracija bljuvotine što bi rezultiralo asfiksijom. Takođe, bolesnik mora da urinira pre terapije i da ukloni veštačku vilicu, a da ne bi došlo do pregrizanja jezika, među zube se stavlja gumeni protektor. Slepoočni predeo na koji se stavljaju elektrode čisti se fiziološkim rastvorom ili se preko njega prelazi specijalnim želatinom kako bi se sprečile opekotine kože i smanjio otpor električnoj struji. U pitanju je prolazak naizmenične struje jačine 100-800 A, napona 70-130 V u trajanju do jedne sekunde,pri čemu nastupa trenutni gubitak svesti i grčenje mišića celog tela, prestanak disanja i pomodrelost.Bolesnik se na kratko probudi a zatim nastavi da spava, s tim da za period neposredno pre i posle elektrošoka postoji amnezija.Danas se koristi anestezija uz primenu miorelaksanata (mitigirani šok) i aplikaciju barbiturata kratkotrajnog delovanja.Nakon toga se daje mičićni relaksans i vrši se oksigenizacija bolesnika. Ovakav pristup terapiji zahteva prisustvo anesteziologa.U ovom slučaju ne dolazi do pojave grčeva.Pored nativnog i mitigiranog primenjuje se i unilateralan elektrošok pri kojem se ričvršćuje samo jedna elektroda na temporalni predeo nedominantne moždane hemisfere, što otklanja neke uzgredne efekte, kao što su konfuzno stanje, slabo pamćenje svežih događaja i upamćivanje.
Elektrokonvulzije se obično daju 1-2 puta nedeljno . Za prekid teške depresije u proseku je potrebno 6-12 aplikacija. Ovaj metod lečenja smatra se prilično sigurnim, smrtnost je mala (1 : 10 000), uglavnom usled infarkta.Ponekad se nakon elektrošoka javljaju znaci prolaznih oštećenja nervnog sistema : afazija, agnozija, pojava patoloških refleksa, automatizam, nevoljni pokreti.Izuzetno retko se razvijaju konvulzije i epileptički status. Može doći do hipotenzije, tahikardije, aritmije, endokrinih poremećaja koji rezultiraju smetnjama u menstrualnom ciklusu i sklonosti ka gojenju.
Uprkos svom neznanju, nakon ovog skromno priloženog a veoma neobimnog i u nekim momentima najverovatnije potpuno netačnog izlaganja, sastavljač ovih redova iznalazi takoreći optimalno rešenje za hospitalizaciju manično-depresivnih bolesnika:
"Ja, plod svoje ekvivalentne samosvesti (ekvivalentne ni sa čim ), bih sve manične i depresivne pacijente strpao u istu sobu tako da prvi razveseljuju druge dok drugi smiruju prve ( proporcija raspoloženja ), jer, kad jedan narod jede samo kupus, a drugi samo meso, oni u proseku jedu sarme."
Za kraj bih licitirao slavnog i uvaženog ruskog pisca Danila Harmsa:
" I to bi, u stvari, bilo sve."
BIOLOŠKE KONCEPCIJE
S obzirom na činjecu da je kod manično - depresivne psihoze primaran poremećaj afekta, poreklo oboljenja se traži u oštećenjima i promenama moždanih struktura odgovornih za nagonsko - afektivni život. Oštećenja hipotalamusa i nepravilnosti u njegovom radu mogu rezultirati poremećajem afekta, pa i nastankom afektivne psihoze. Treba uzeti u obzir i endokrine činioce (štitasta žlezda, hipofiza, gonade) sa važnom ulogom u nagonsko - afektivnom životu.
Stepen srodstva sa bolesnikom
Verovatnoća obolevanja (u procentima) Roditelji
10 - 15 Deca
10 - 15 Braća i sestre
10 - 15 Dvojajčani blizanci
20 Jednojajčani blizanci
70 PSIHOLOŠKE TEORIJE
Prema psihoanalitičkom konceptu (K. Ambraham, S. Frojd), koreni despresije vuku iz oralne faze individualnog psihoseksualnog razvoja u kojoj su se javile određene smetnje. U pitanju je uskraćivanje ljubavi detetu, prvenstveno od strane majke, što je prisutno u tri četvrtine slučajeva. To uslovljava fiksacije u oralnoj fazi, tj. povećanu zavisnost od svih osoba koje mogu da pruže emocionalnu gratifikaciju. Naime, prema psihoanalitičkom učenju, prvobitna bazična osećanja deteta su osećanja sitosti i gladi koja bude adekvatna prijatna ili neprijatna doživljavanja koja u drugom slučaju iziskuju zadovoljenje potreba. Kod deteta postoji tzv. "primarni narcizam" koji ga održava u stanju konstantne žudnje za spoljašnjom gratifikacijom, ono živi po principu zadovoljenja Ida, usled čega razvija osećaj omnipotencije. Međutim, u sledećoj fazi razvoja ono se odbija od dojke, njegove želje ostaju neispunjene, usled čega se gubi osećaj svemoći koja se sada pripisuje roditeljima, ali uz istovremeno zahtevanje kompenzacije u vidu ljubavi sa njihove strane. U drugom moralnom stadijumu razvijaju se prva ambivalentna osećanja, dete na frustracije odgovara besom i impulsivnom željom da objekat koji frustrira uništi proždiranjem. Tada se javlja konflikt zbog toga što dete nesvesno prepoznaje objekat svojih agresivnih tendencija kao voljeni objekt koji mu omogućava osećanje zadovoljstva i zaštićenosti, koji je u isto vreme iz njegove perspektive svemoćan i od koje mu preti potencijalna kazna, što konflikt čini snažnim. Kada je u detinjstvu ova dinamika dovoljno intezivna, detetu ne preostaje ništa drugo do da agresiju usmeri prema sebi. Već pomenuto uskraćivanje ljubavi detetu zaustavlja i fiksira njegov emocionalni razvoj na oralnu fazu, što se zapaža kod odraslih depresivnih bolesnika koji pate od poremećaja u ishrani. Prema Abrahamovoj hipotezi, stvarno ili simbolično ponavljanje konflikta koji su izazvali arhaičnu depresiju u detinjstvu mogu da dovedu do pojave depresije u kasnijem dobu. Jednom uspostavljeni prototip depresivnog reagovanja može osobu učiniti sklonom da i u toku života tako reaguje.SOCIOKULTURNE TEORIJE
Što se tiče hipoteza o značaju društva i kulture kod afektivnih psihoza, one mogu da se sažmu u sledeća zapažanja:
1. učestalost depresivnih poremećaja razlikuje se od jedne kulture do druge;
PREMORBIDNA LIČNOST
Kao jedan od značajnih faktora u genezi manično - depresivne psihoze, odnosno, kao jedan od činilaca koji uslovljavaju njen nastanak, ističe se struktura ličnosti manično - depresivnog bolersnika. Utvrđeno je da se kod obolelih od ovog poremećaja, pa i kod njihovih srodnika, najčešće nailazi na sklop ličnosti koji se naziva ciklotimnim, a u izraženijem obliku cikloidnim. Njegove odlike su sledeće, i možemo ih izložiti u tri grupe koje predstavljaju osobine cikloida:
1. Druželjubiv, srdačan, veseo
TOK BOLESTI
Kao što je već rečeno, prvi nazivi za ovaj psihički poremećaj bili su " cirkularno ludilo " i " ludilo sa dvostrukom formom " zbog alteracije maničnih i depresivnih faza. Međutim, u novije vreme se ustanovljava da se takav tok bolesti javlja sve ređe. U epidemiološkim studijama hospitalizovanih bolesnika početkom ovog veka ukazuje se na 30 - 50% pacijenata kod kojih je utvrđena bipolarna forma bolesti.Danas je taj procenat znatno manji, pa se na osnovu epidemioloških studija bolnički i vanbolnički lečenih pacijenata tvrdi da je odnos između unipolarne i bipolarne forme 10 : 1. Postavlja se pitanje da li se radi o smanjenju incidencije manije ili o porastu incidencije čisto depresivne forme.Arieti je izneo hipotezu da je u novije vreme došlo do češće pojave depresije pod uticajem kulturnih faktora.
MANIJA
KLINIČKA SLIKA
Ovo duševno oboljenje karakterišu sledeći osnovni simptomi:
1. Hiperhormičnost - naglašenost i diskordinisanost osnovnih životnih dinamizama
PRIMER :
" Slučaj :D.S. , 46 godina, penzioner. Primljen na kliniku deveti put jer se bolest, počev od 19. godine života, javljala u alternacijama maničnih i depresivnih stanja.TERAPIJA
Kao što je već rečeno, hospitalizacija maničnog bolesnika je neophodna uz hitan farmakološki tretman. Pokušaj smirivanja verbalnim putem ukoliko je bolesnik agresivan nosi izvestan rizik i ne treba mu davati prednost; hospitalizacija agresivnog maničnog bolesnika iziskuje intervenciju četiri osobe od kojih će ga svaka sa obe ruke uhvatiti za po jedan ekstremitet. Za takav postupak najpogodnija je prostorija sa što manje nameštaja u cilju izbegavanja povređivanja nekog od osoblja ili samog pacijenta, s tim da je poželjno odmah nakon fizičkog obuzdavanja, ili još bolje u toku njega, izvršiti davanje nekog sedativa. Svrha terapije je smiriti psihomotorni nemir, obezbediti bolesniku mogućnost da ima dobar san i da se redovno hrani. Fizička fiksaciona sredstva ne dolaze u obzir. Pri prijemu bolesnika neophodno je da se od osoblja iziskuje uviđavnost prema bolesniku, razumevanje za njegove probleme, kulturan i korektan odnos. Motorni nemir se ublažuje ganglioplegicima ( Largactil, do 400-600 mg ) ili reserpinom ( 3-5 mg ), kao i hlor- promazinom.DEPRESIJA
KLINIČKA SLIKA
Depresivnu psihotičnu epizodu karakteriše sledeća grupa simptoma:
PRIMER :
"Slučaj R.M., domaćica, 32 godine. Na kliniku je dovodi muž koji daje podatke. Osam godina su u braku. Bila je oduvek zdrava, posebno se odlikovala pedantnošću. Nastojala je da sve u kući bude u redu, svaka stvar je imala svoje određeno mesto, bila je preterano zauzeta održavanjem čistoće u kući. Imaju dvoje dece, koju ona prosto obožava. Noću ustaje po nekoliko puta, pokriva ih, drži ih maksimaklno čiste. Međutim, od pre dva meseca počela je stalno da iznalazi neke promene na deci, vodi ih od jednog do drugog lekara, čudi se što svi oni tvrde da su joj deca zdrava i da nema zašto da se brine. Govorila je da oseća neko probadanje u grudima, da je to verovatno "podmukla tubekuloza", da će njome da zarazi decu. "Vodio sam je dva puta na rendgenski pregled i oba puta joj je rečeno da je zdrava, da su joj pluća čista i da nema ničeg sumnjivog. Nije htela da poveruje ... Uzdisala je ceo dan, držala gazu preko usta da nebi decu zarazila, svaki čas merila njihovu temperaturu ... Noću nije spavala, preturala se u krevetu, uzdisala, prebacivala mi da ne vodim računa o deci. Za sebe je tvrdila da je teško obolela, da joj nema leka, da joj lekar zato nije predložio da ostane u bolnici ... Plakala po ceo dan, molila me da povedem računa o deci ... Klela me da pazim koga ću posle njene smrti da dovedem u kuću ... I od pre dva dana se naglo promenila i u odnosu na decu. Ni za njih veše nepokazuje interesovanje, od ranog jutra uzdiše, plače, ćuti, povremeno moli da joj oprostim, da je ona kriva ... da treba da je oslobodim muka ... Jutros sam primetio da je otišla u kupatilo i bilo mi je sumnjivo. Razvalio sam zaključana vrata i našao je u momentu kada je zatezala omču oko vrata ... Bila je već plava ..."DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA
Zbog velike raširenosti depresije kao simptoma duševnog oboljenja, u diferenijalnoj dijagnostici nastaju izvesni problemi. Naime, depresija se sreće kod svih psihičkih poremećaja: osim primarnih depresivnih poremećaja, zastupljena je kod neuroza, shizofrenije, alkoholizma, kao i drugih toksikomanija, kod psihopata, javlja se kao posledica oštećenja CNS-a, psihoorganskih sindroma, somatskih oboljenja, naročito hroničnih itd.PSIHOTERAPIJA DEPRESIVNIH BOLESNIKA
Psihoterapijske metode pri lečenju depresivnih bolesnika dele se na površinske i dubinske.Površinske metode imaju za cilj da ubla že, ili, ukoliko je to moguće, otklone simptome bolesti. Važno je pruđanje podrške, savetovanje , ohrabrenje, davanje mogućnosti za ventiliranje problema. U blažim slučajevima u kojima su postojale ranije depresivne epizode, terapija se mođe , zbog rizika da se bolest pritom pogorša. Pogotovo je rizičan rad sa paranoidno-depresivnim pacijentima, jer bolesnik u odnosu na terapeuta lako razvija paranoidno-hostilne stavove, što može dovesti do prestanka lečenja i samoubistva. Slučajevi depresije kod kojih je ego rano oštećen takođe nose rizik od suicida.FARMAKOTERAPIJA DEPRESIJE
U poslednjim decenijama učinjen je napredak u lečenju depresije zahvaljujući rasvetljavanju njene biohemijske osnove, povećanja broja antidepresivnih medikamenata i proučavanju njihovog delovanja. Kateholaminska i serotoninska teorija o nastanku depresije ističe da se ovaj poremećaj javlja usled insuficijencije noradrenalina i serotoninske transimije u nervnom sistemu.Noradrenalin se oslobađa iz vezanog stanja i prolazi kroz presinaptičku membranu neurona u sinaptički prostor gde deluje na receptore postsinaptičke membrane, delimično podležući razgradnji od strane enzima kaetohl- o-metil-transferaze, dok se jednim delom pomoću mehanizma tzv. aminske pumpe vraća kroz presinaptičku membranu u neuron gde jednim delom biva razgrađen od enzima monoaminooksidaze. Slično se dešava i sa serotoninom.Utvrđeno je da antidepresivi utiču na metabolizam biogenih amina u smislu povećanja količine slobodnih funkcionalnih amina, to jest na njihov učinak.ELEKTROKONVULZIVNA TERAPIJA DEPRESIJE
Elektrokonvulzivna terapija se primenjuje kada antidepresivna perapija ne daje povoljne rezultate, kao i u slučajevima kada postoji izražena opasnost od suicida.Njen efekat se ogleda u progresivnom otklanjanju depresivnog afekta i povratku bolesnika u normalno stanje, što u nekim slučajevima može biti veoma uspešno. Obavezno joj prethodi detaljan somatski pregled bolesnika (EKG, pregled pluća i srca, pregled očnog dna itd.).Hipertenzija,sveži infarkt miokarda, tromboflebitis, koštana i srčana oboljenja predstavljaju kontraindikacije za ovu vrstu terapije.ZAKLJUČAK
Manično-depresivna psihoza je duševni porermećaj kod kojeg je primarni simptom patološki izmenjen afekt iz kojeg se u težim slučajevima može razviti sumanutost. O ovom oboljenju zapravo najviše znaju sami manično-depresivni bolesnici.Na drugom mestu su psihijatri.Na 50 000-tom mestu se nalazi kompilator ovde izloženih podataka za kojeg se stoga može reći da zapravo blage veze o svemu ovome što je napisao nema.Na njegovu neizmernu sreću.I još veće zadovoljstvo.
